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2 de febrero de 2014

LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD (Parte IV)

FORTALECIMIENTO DEL FINANCIAMIENTO DE ESSALUD
El D. Legislativo Nº 1160 tiene por objeto establecer mayores recursos financieros para la Seguridad Social de Salud (ESSALUD) y lo hace disminuyendo el porcentaje que debe pagar a la Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administración Tributaria (SUNAT) por la recaudación de las aportaciones de sus afiliados.
Anteriormente, ESSALUD entregaba a la SUNAT, una comisión fija correspondiente al 1.4% de las recaudaciones de las aportaciones de sus afiliados y de lo que se recaudaba en función de los convenios que firmaba con la SUNAT; ahora, esta comisión se ha disminuido al 1%. Además, la SUNAT podrá acceder a un porcentaje adicional de hasta 0.4%, siempre que cumpla con los objetivos de recaudación e indicadores de gestión que se establecerán mediante Decreto Supremo refrendado por el Ministerio de Trabajo y Ministerio de Economía y Finanzas. Esto indica que el pago que ESSALUD haga a la SUNAT estará condicionado a sus resultados de recaudación para ESSALUD.

El D. Legislativo Nº 1169 dispone la implementación del Sistema de comunicación por vía electrónica para que ESSALUD notifique los embargos a las empresas del sistema financiero, siendo estos embargos aquellos en forma de retención y de actos vinculados por deudas no tributarias.
ESSALUD cursará sus notificaciones a través de un “sistema de embargo por medios telemáticos” que las empresas del sistema financiero deberán implementar y mantener en funcionamiento; asimismo, dichas empresas informarán a través del referido sistema, las retenciones efectuadas o la imposibilidad de realizarlas.  De esta manera se mejora los procesos de cobranza en el marco de procedimientos de ejecución coactiva, para garantizar la sostenibilidad del fondo de ESSALUD. Cabe precisar que ya existe un “sistema de embargo por medios telemáticos” implementado para el pago de las deudas tributarias de la SUNAT que funciona desde el año 2009, en la que se ha automatizado el procedimiento de embargo en forma de retención a los proveedores de las principales empresas del país, cuyo objetico es incrementar la eficiencia del embargo en forma de retención a terceros del sector privado a partir de la información oportuna que brinden los grandes compradores del sector privado.

El D. Legislativo Nº 1170 establece la preferencia del pago de las deudas a ESSALUD que se encuentran en ejecución coactiva respecto de las cuales se haya ordenado medidas cautelares, mediante la modificación del numeral 42.1 del artículo 42 de la Ley Nº 27809, Ley General del Sistema Concursal. Ahora, cuando una empresa se declare en insolvencia, constituyen el primer orden de preferencia para el pago de los créditos aquellas deudas por remuneraciones y beneficios sociales, deudas por pensiones de los diferentes regímenes, y deudas exigibles de ESSALUD.

El D. Legislativo Nº 1171 dispone una medida importante para asegurar la sostenibilidad del fondo de ESSALUD estableciendo que cuando se proponga cualquier modificación en los planes de seguros de ESSALUD (incorporación de trabajadores independientes, creación de un seguro salud específico, exoneración o exclusiones de la base imponible respecto de las aportaciones) se debe cumplir necesariamente con realizar un estudio actuarial y además contar con un informe técnico emitido por el Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo. Con el estudio actuarial se conocerá si la propuesta de modificación a un plan de seguro generará un impacto negativo en el presupuesto de ESSALUD; entendiéndose que en ese caso, la propuesta no debería ser aprobada. Asimismo, se ha establecido que ESSALUD realizará estudios actuariales bianuales para garantizar su sostenibilidad financiera.

El D. Legislativo Nº 1172 dispone medidas para fortalecer la calidad de acreedor de ESSALUD una vez que se haya establecido que existen prestaciones indebidamente percibidas. Con esta finalidad se han incorporado artículos a la Ley Nº 29135, en uno de estos, se especifica  a los sujetos obligados solidariamente al reembolso de las prestaciones de la salud o económicas indebidamente percibidas; uno de estos sujetos es la empleadora que declaró sujetos que no reúnen la condición de asegurados, y el otro es aquel que percibió indebidamente sin tener la condición de asegurados. En el otro artículo se ha facultado a ESSALUD para exigir coactivamente el reembolso del costo de las prestaciones indebidamente percibidas, conforme a la Ley de Procedimiento de Ejecución Coactiva, Ley Nº 26979.
También, se ha incorporado un artículo a la Ley Nº 26790 en la que se establece el deber de informar de los asegurados respecto de sus derechos habientes. Asimismo se ha establecido que el afiliado debe comunicar y proporcionar oportuna, clara, completa y veraz los datos y documento sustentatorios a su empleador. Asimismo, deberá comunicara la variación de su estado civil y de la situación de concubinato a que se refiere el artículo 326º del Código Civil y de las defunciones de sus derecho habientes. En caso el asegurado incumpla este deber, constituirá una infracción administrativa en materia de seguridad social que será sancionada con una multa.

LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD (Parte III)

MODERNIZACIÓN DE LA GESTIÓN DE LAS INVERSIONES PÚBLICAS EN SALUD
El D. Legislativo Nº 1157 tiene como objetivo la racionalización de la inversión en materia de salud mediante el establecimiento de prioridades, procedimientos y mecanismos de planificación multianual, sectorial e intergubernamental, en la que se incluye a ESSALUD. Para lograrlo la norma establece criterios para orientar la expansión y sostenimiento de la oferta de los servicios de salud, lo que debe concretarse en el planeamiento multianual de la inversión pública de salud en función al marco macroeconómico multianual.
El mecanismo para lograr la planificación anual y multianual en salud es la concertación entre todos los prestadores y decisores de inversión en salud a través de la Comisión Multisectorial de Inversión en Salud que está conformada por el Ministerio de Salud, los Gobiernos Regionales, EsSalud, el Ministerio de Defensa, el Ministerio del Interior y otros prestadores públicos; esta comisión cuenta con la asistencia técnica del Ministerio de Economía y Finanzas. También existe un mecanismo de concertación regional mediante los Comités Regionales Intergubernamentales de Inversión en Salud, en la que intervienen los gobiernos regionales y locales.
  
EXTENSIÓN DE LA COBERTURA DE PROTECCIÓN FINANCIERA EN SALUD
El D. Legislativo Nº 1159 aprobó las disposiciones para la implementación y desarrollo del intercambio prestacional en el sector público, establece las condiciones para el intercambio prestacional entre las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) públicas y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Públicas (IPRESS).
La finalidad del intercambio prestacional es brindar atención integral y oportuna en salud a las personas aseguradas de acuerdo a los planes de salud establecidos, por ejemplo, se han establecido convenios en donde los gobiernos regionales solicitan del Seguro Social de Salud (ESSALUD) prestaciones de mediana y alta complejidad, mientras que ESSALUD requiere de los gobiernos regionales, atenciones médicas en el primer nivel de atención en aquellos lugares donde la institución no tiene la oferta o la misma es insuficiente; por lo que a través del intercambio de servicios los pacientes del Seguro Integral de Salud (SIS) podrán recibir atenciones en procedimientos especializados (tomografías, mamografías, ecografías, endoscopias, cirugías, entre otros)  sin tener que viajar hasta Lima, mientras que los de ESSALUD recibirán atención primaria en sus propias localidades.
El intercambio prestacional a que alude la norma es la compra venta de servicios de salud entre las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud públicas y las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas; este intercambio prestacional será de carácter obligatorio cuando la capacidad de atención del SIS o ESSALUD –por ejemplo–  no pueda ser satisfecha por su red propia o contratada y que la institución requerida cuenta con la capacidad de oferta para realizar el intercambio.
Los costos del intercambio prestacional se aprueban bajo una matriz de costos concordada.

El D. Legislativo Nº 1163 aprueba disposiciones para el fortalecimiento del Seguro Integral de Salud.
El Seguro Integral de Salud (SIS) es un organismo público descentralizado de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 9º de la Ley Nº 27657, cuya calificación como organismo público se aprobó con el Decreto Supremo Nº 034-2008-PCM. El SIS es una entidad con personalidad jurídica y patrimonio con fondos que provienen de la administración pública, cuya misión es lograr la cobertura de aseguramiento universal, entre otras. El sistema de aseguramiento a cargo del Estado ha tenido una evolución clara desde 1997, año en que se inició el Seguro Escolar Gratuito; luego, se creó otro programa de subsidio en 1998, el Seguro Materno Infantil, cuya cobertura eran gestantes y niños menores de 5 años, implementándose en determinadas regiones del país. Estos programas se fusionaron para constituir la Unidad de Seguro Público del Ministerio de Salud que se aprobó con la Resolución Ministerial Nº 398-2001-SA/DM del 13 de julio del 2001, para luego en el mismo año, constituirse como la Unidad de Seguro Integral de Salud.
Con la dación del Decreto Legislativo Nº 1163 se reitera la facultad del SIS (esa facultad ya la tenía con la Ley Nº 29761) de administrar los fondos de aseguramiento de los regímenes subsidiado y semicontributivo en el marco del aseguramiento universal en salud (Ley Nº 29344) pero ahora el SIS tiene la facultad de financiar las intervenciones de la cartera de salud pública; además, se entiende que también tiene la facultad de administrar el fondo intangible solidario de salud (FISSAL) para el financiamiento de enfermedades de alto costo de atención, enfermedades raras y huérfanas de acuerdo a los listados aprobados por el Ministerio de Salud.
Otro aspecto que se ha establecido en el  Decreto Legislativo Nº 1163 es que el SIS tiene el derecho a repetir judicialmente de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) o Instituciones Aseguradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) por daños y perjuicios que se le ocasionen en calidad de IAFA pública; asimismo, tiene el derecho a repetir judicialmente de cualquier tercero, sea persona natural o jurídica, que ocasione un daño a la salud de sus asegurados que obligue al financiamiento de las prestaciones de salud, tomando en cuenta la existencia o no de la intencionalidad.

El D. Legislativo Nº 1164 establece disposiciones para la extensión de la cobertura poblacional del Seguro Integral de Salud en materia de afiliación al Régimen de Financiamiento Subsidiado.
Este decreto amplía la cobertura de los segmentos poblacionales para su acceso al régimen subsidiado del SIS:
  • Población residente en centros poblados focalizados que no se encuentren en el Padrón General de Hogares.
  • Población que se encuentra recluida en centros penitenciarios, centros de atención públicos o privados de niños y adolescentes, centros juveniles y de diagnóstico y rehabilitación a cargo del Poder Judicial, y personas en situación de calle.
  • Incorporación progresiva de la población en periodo de gestación y grupo poblacional entre cero y cinco años.
  • Personas que no se encuentren inscritas en el Registro Nacional de Identificación y Estado Civil (RENIEC) en caso que sean recién nacidos hijos de asegurados del SIS bajo el régimen subsidiado, se encuentren en situación de calle, no residan en una unidad de empadronamiento o residan en centros poblados focalizados, la inscripción es excepcional y temporal por 45 días. Solo en el caso de menores de edad en los supuestos indicados y con resolución judicial para identificarlos, la afiliación será hasta que obtengan su documento de identidad.